1. Лікар       

2. Ви ортодонт   ТАКНІ

3. Пацієнт     

4. Стать               ЧЖ

5. Вік      

6. Лікувати          ВЩНЩ

7. Які зуби переміщувати ВсіТільки

8. Які зуби не можна переміщувати (імплантати/мости/коронки)

9. Згоден пацієнт на сепарацію    ТАКНІ

10. Гіперчутливість зубів      ТАКНІ

11. Згоден пацієнт на видалення    ТАКНІ

12. Скарги пацієнта зі сторони СНЩС та/або м'язів ТАКНІ

13. Домогтися ортогнатичного прикусу    НІТАК

 (заповніть додаткову заяву)

14. Вирівнювати 6-ті/7-мі зуби    НІТАК (позначте галочкою які зуби вирівнювати)

15. Заповнити всі проміжки

ТАКНІ (Залишити під ІМПЛАНТАТ (обов’язково наявність КТ), РЕСТАВРАЦІЮ, ПРОТЕЗУВАННЯ)

16. Вирівнювати ЦЛ на ВЩ та НЩ    ОБОВЯЗКОВОПО МОЖЛИВОСТІ

17. Проблеми з тканинами пародонту    ТАКНІ

18. Чи буде можливість контролювати пацієнта кожні 1,5 міс    ТАКНІ

19. Телефон (вкажіть свій телефон)

20. Електронна пошта    

21. Країна    

22. Місто      

23. Замовляю готову продукціюцифровий сетап (у разі самостійного виготовлення ізілайнерів)

24. Коментарі