1. Доктор       

2. Вы ортодонт   ДАНЕТ

3. Пациент     

4. Пол               МЖ

5. Возраст      

6. Лечить          ВЧНЧ

7. Какие зубы перемещать ВсеТолько

8. Какие зубы перемещать нельзя (имплантаты/мосты/коронки)

9. Согласен пациент на сепарацию    ДАНЕТ

10. Гиперчувствительность зубов      ДАНЕТ

11. Согласен пациент на удаление    ДАНЕТ

12. Жалобы пациента со стороны ВНЧС или мышц ДАНЕТ

13. Добиться ортогнатического прикуса    НЕТДА

 (заполните дополнительную заявку)

14. Выравнивать 6-е / 7-е зубы    НEТДА (отметьте галочкой какие зубы выравнивать)

15. Закрыть все промежутки

ДАНЕТ (Оставить под ИМПЛАНТАТ (обязательно наличие КТ), РЕСТАВРАЦИЮ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)

16. Выравнивать ЦЛ на ВЧ и НЧ    ОбязательноПо возможности

17. Проблемы с тканями пародонта    ДАНЕТ

18. Будет ли возможность контролировать пациента каждые 1,5 мес    ДАНЕТ

19. Телефон (укажите свой телефон)

20. Электронная почта    

21. Страна    

22. Город      

23. Заказываю готовую продукциюцифровой сэтап (в случае самостоятельного изготовления изилайнеров)

24. Комментарии