Заява на попередню діагностику

1. Лікар       
2. Ви ортодонт   ТАКНІ
3. Пацієнт     
4. Стать               ЧЖ
5. Вік      
6. Лікувати          ВЩНЩ
7. Які зуби переміщувати ВсіТільки

8. Які зуби не можна переміщувати (імплантати/мости/коронки)
9. Згоден пацієнт на сепарацію    ТАКНІ
10. Гіперчутливість зубів      ТАКНІ
11. Згоден пацієнт на видалення    ТАКНІ
12. Скарги пацієнта зі сторони СНЩС та/або м'язів ТАКНІ
13. Домогтися ортогнатичного прикусу    НІТАК

 (заповніть додаткову заяву)
14. Вирівнювати 6-ті/7-мі зуби    НІТАК (позначте галочкою які зуби вирівнювати)
ВЩ 16261727
НЩ 46364737
15. Заповнити всі проміжки

ТАКНІ (Залишити під ІМПЛАНТАТ (обов’язково наявність КТ), РЕСТАВРАЦІЮ, ПРОТЕЗУВАННЯ)

16. Вирівнювати ЦЛ на ВЩ та НЩ    ОБОВЯЗКОВОПО МОЖЛИВОСТІ
17. Проблеми з тканинами пародонту    ТАКНІ
18. Чи буде можливість контролювати пацієнта кожні 1,5 міс    ТАКНІ
19. Телефон (вкажіть свій телефон)
20. Електронна пошта    
21. Країна    
22. Місто      
23. Замовляю готову продукціюцифровий сетап (у разі самостійного виготовлення ізілайнерів)
Увага! Система прозорих кап Easy Align є унікальною. Вона враховує біомеханіку переміщення. Сили переміщення регулюються кроком, товщинами і властивостями матеріалу, з якого виготовляються ізілайнери. Якщо ми не можемо це контролювати, ми не зможемо гарантувати відповідність закладених переміщень.
24. Коментарі
До заяви додаю:

гіпсова модельфото моделейstl файлфотографії пацієнтарозрахунок ТРГТРГ (розрахуйте самостійно за дод оплату)ОПТГКТ

(вкладіть файли* або відправте посилання на файлообмінник)

* сумарний розмір файлів не повинен перевищувати 25 мБт
Посилання на файлообмінник

УВАГА! У разі відсутності прикусних блоків та / або ліній на моделях, відповідальність за оклюзійне співвідношення несе лікар.


Надішліть з моделлю на адресу:

СП «Промед», вул. Лисенко, 4, оф. 60, м. Київ, Україна, 01030, тел. +38 050 402 09 10, ira@promed.ua


3rd EUROPEAN ALIGNER SOCIETY CONGRESS

Цифрова Ортодонтія – можливості та реалізація
#

Представитель технологии в
странах бывшего СНГ

01034, Украина, Киев, ул. Лысенко, 4, оф. 60

+38 050 402 09 10, (044) 278-73-46
ira@promed.ua

© Copyright 2021. Все права защищены